La sfida della Medicina Interna di Novi: la continuità di cure ambulatoriale

A partire dall’Ottobre 2023 è stata effettuata una riorganizzazione dell’attività presso la S.C. di Medicina del PO di Novi Ligure. Una delle novità più importanti è stata l’introduzione, nel Gennaio 2024, di una nuova attività ambulatoriale: l’Ambulatorio di Continuità di Cure. E’ un ambulatorio settimanale con agenda esclusiva nel quale facciamo confluire tutti i pazienti che al momento della dimissione riteniamo abbiano  caratteristiche di fragilità e presentino quadri clinici che necessitino a breve di rivalutazione. In particolare, si tratta di pazienti ematologici cronici che possano giovarsi supporto emotrasfusivo, pazienti affetti da problematiche correlate al diabete ed arteriopatie periferiche con ulcere vascolari e piede diabetico, pazienti pluripatologici affetti da scompenso cardico con necessità di ottimizzare la terapia, pazienti con patologie infettive bronco-polmonari per i quali si rende necessaria una rivalutazione clinico, laboratoristica e strumentale a breve scadenza dalla dimissione. Obiettivo di questo ambulatorio è cercare di prevenire le riospedalizzazioni soprattutto per quelle patologie che spesso vanno incontro a fasi di riacutizzazione: questo perché, come è noto in letteratura, l’incidenza della mortalità incrementa e correla con il numero di ospedalizzazioni successive alla prima.

E’ un progetto ambizioso e sicuramente non facile da perseguire se teniamo conto dei numeri. Infatti, ormai sono sempre più frequenti i pazienti cosiddetti fragili, comorbidi, in trattamento polifarmacologico, questo anche grazie alla diagnosi precoce di alcune patologie croniche quali ad esempio diabete mellito ed ipertensione arteriosa, che hanno un grande impatto sociale ed economico. Negli ultimi anni vi è stato, inoltre, un miglioramento di procedure specialistiche mediche e chirurgiche che vengono offerte anche a pazienti più anziani, che riconsegnano, tuttavia, un elevato numero di pazienti polipatologici. L’età media della popolazione è in costante aumento, anche grazie a questi nuovi tipi di approccio. In particolare nel nostro bacino di utenza la percentuale di pazienti con età superiore a 65 anni è pari al 27%, a fronte di una media nazionale del 22%.
La cardiopatia ischemica cronica e lo scompenso cardiaco sono tra le patologie che osserviamo con più frequenza; hanno un’elevata mortalità ed elevato consumo di risorse.

L’incidenza è stimata in circa il 2% della popolazione generale ed in particolare complessivamente al 10 per 1000 abitanti sopra i 65 anni e 40 per 1000 abitanti sopra gli 85 anni. Da ciò si deduce quanto possa pesare questo tipo di patologia sulla nostra struttura sanitaria. Da questi dati si evince quanto questo tipo di realtà ambulatoriale possa offrire e come una continuità di cure possa essere utile.
Durante questo primo anno di apertura abbiamo preso in carico un totale di 164 pazienti. Nel 3.6% dei casi è stato necessario attivare il servizio di DH per supporto emotrasfusivo e nel 15.2% sono state effettuate terapie infusionali ambulatoriali.

Si tratta di un’attività sicuramente impegnativa, ma anche gratificante sia per il personale medico che per pazienti e familiari che percepiscono una vera presa in carico. In futuro è auspicabile si possa incrementare il numero di  pazienti seguiti con una conseguente ricaduta positiva sul numero di riospedalizzazioni e creare una rete con il territorio che sia un vero riferimento per pazienti e familiari, evitando quando possibile, anche accessi alle strutture ospedaliere in urgenza.