Tubercolosi


Indice

Introduzione
Le attività del SEREMI
Le dimensioni del problema in Piemonte
Le evidenze di efficacia degli interventi
Le strategie di prevenzione e controllo

Normativa e provvedimenti regionali in materia
Materiale per gli operatori
Materiale didattico
Pubblicazioni

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Introduzione

La tubercolosi (TB) è una malattia contagiosa sostenuta da il Mycobacterium tuberculosis che si diffonde attraverso l'aria. Solo le persone malate di tubercolosi con localizzazione polmonare sono infettive e trasmettono la malattia tramite saliva, starnuto o colpo di tosse. Se non trattata, ogni persona con TB attiva infetta in media tra 10 e 15 persone ogni anno.
 
Sebbene sia sufficiente respirare un piccolo numero di bacilli per contrarre la TB, non tutte le persone infettate sviluppano la malattia in quanto il sistema immunitario è in grado di confinare i bacilli che possono rimanere inerti per anni. Quando il sistema immunitario di una persona è indebolito, invece, le possibilità di diventare malati sono maggiori. Si stima che solo il 10-15% delle persone infettate dal batterio sviluppi la malattia nel corso della sua vita, questo valore sale di molto nel caso in cui la persona sia sieropositiva per il virus HIV. L’infezione da HIV attaccando il sistema immunitario accelera il decorso della TB e viceversa: la tubercolosi è infatti la principale causa di morte tra le persone sieropositive.
 
A livello mondiale si stima che nel 2009 siano stati diagnosticati circa 9,4 milioni di nuovi casi di tubercolosi, di cui il 35% nel Sud-Est asiatico e il 30% in Africa. L’11-13% di questi casi si è verificato in persone sieropositive per HIV.
Rispetto alla prevalenza della tubercolosi, si stima che siano 14 milioni le persone che nel 2009 vivevano con la TB, 1,7 milioni invece i decessi attribuibili alla malattia nello stesso anno.
Sebbene a livello mondiale il valore stimato di incidenza di TB sia rimasto stabile o in diminuzione, l’aumento della popolazione in Africa, nel Mediterraneo orientale e nel sud-est asiatico ha portato a una crescita del numero di casi a livello globale.
 
Un trattamento farmacologico efficace per la tubercolosi non è stato disponibile fino agli anni 50. Attualmente, la terapia prevede l’utilizzo di antibiotici, in particolare di isoniazide, rifampicina, etambutolo (o streptomicina) e pirazinamide (definiti farmaci di prima linea) e, nel caso si riscontri la presenza di ceppi farmacoresistenti, in particolare alla rifampicina e isoniazide, vengono prescritti farmaci di cosiddetta seconda linea, sono più costosi e possono provocare più effetti collaterali.
 
Le farmaco-resistenze sono causate da cure interrotte, da regimi di trattamento prescritti in modo errato o, in alcuni paesi, dalla disponibilità discontinua di farmaci. Ceppi di Mycobacterium tuberculosis resistenti a un singolo farmaco sono stati documentati ormai in ogni paese, così come sono stati segnalati anche ceppi resistenti a tutti i farmaci anti-TB. Una forma particolarmente pericolosa di tubercolosi farmaco-resistente è la multiresistente (MDR-TB), definita come la malattia causata dai bacilli della TB resistenti ad almeno isoniazide e rifampicina. L'emergere di queste forme di tubercolosi rappresenta una grave minaccia al controllo della TB e conferma la necessità urgente di applicare le nuove linee guida dell'OMS specifiche per contrastare la tubercolosi farmaco-resistente.
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Le attività del SEREMI

Dalla fine degli anni Novanta il Servizio, in qualità di componente della Commissione Regionale TB e in stretta collaborazione con il Centro di Riferimento per l’attività di prevenzione e controllo della TB, come previsto dalla Delibera Regionale 31 – 27361 del 5 luglio 1999, coordina le attività di sorveglianza, prevenzione e controllo della tubercolosi in Piemonte applicando quanto previsto dal Protocollo regionale.
 
In specifico:
  • gestisce il nodo informativo regionale della rete dei referenti TB
  • fornisce assistenza al funzionamento della rete regionale di sorveglianza sulla occorrenza e sulle attività di prevenzione dalla tubercolosi
  • contribuisce alla pianificazione e realizzazione delle attività di formazione sull’argomento
  • fornisce prestazioni di consulenza sui metodi epidemiologici e statistici e di assistenza tecnica alla gestione dei flussi
  • effettua periodiche ricognizioni sullo stato organizzativo e sulla funzionalità delle reti, formula obiettivi di risultato, assiste l’implementazione di azioni, anche straordinarie, di miglioramento, verifica i risultati conseguiti e riformula gli obiettivi
Inoltre, sempre in collaborazione con il Centro di Riferimento per l’attività di prevenzione e controllo della TB, formula proposte o pareri in ordine a:
  • atti regionali di indirizzo in materia
  • promozione, progettazione e implementazione di nuovi sistemi di monitoraggio e sorveglianza sulla occorrenza e sulle attività di prevenzione della TB a livello regionale
  • applicazione di progetti finalizzati di carattere nazionale o inter-regionale e di atti di indirizzo e norme di legge in materia
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Le dimensioni del problema in Piemonte

Da 15 anni, la tubercolosi è la prima malattia infettiva per numero di casi nella popolazione adulta in Piemonte: nel 2011 sono stati segnalati 419 casi di malattia tubercolare, con un tasso di incidenza pari circa 9,4 casi su 100.000 abitanti. Questo valore, di poco superiore a quello nazionale, è paragonabile a quello registrato nelle regioni del nord e centro Italia quali Veneto, Lombardia e Emilia Romagna.

Negli ultimi dieci anni, in Piemonte, il numero di nuovi casi i malattia è rimasto costante senza discostarsi dai valori nazionali e tale andamento ha riguardato anche le forme contagiose della malattia, ovvero quelle respiratorie che rappresentano circa il 70% delle segnalazioni totali di TB in Piemonte.

In Piemonte la tubercolosi interessa in misura maggiore gli uomini, pari al 56% sul totale dei casi nel 2011; significative differenze si osservano anche riguardo all’età e al paese di nascita.

Il tasso di incidenza delle forme contagiose di tubercolosi mostra un andamento costante nell’ultimo decennio nella nostra regione. L’incidenza di forme di TB respiratorie tra gli stranieri che provengono da paesi dove questa malattia è ad alta endemia è superiore all’incidenza registrata tra le persone nate in Italia ma si mantiene a valori costanti negli ultimi cinque anni.

Notevole differenza tra le due popolazioni si rileva rispetto all’età: gli stranieri con TB sono molto giovani, in 6 casi su 10 hanno meno di 34 anni, mentre gli italiani con diagnosi di TB hanno, nel 45% dei casi, più di 65 anni.

Rispetto al trattamento antitubercolare e ai risultati delle cure effettuate nella nostra regione, nel 2009, si sono registrati esiti favorevoli, ovvero guarigioni o conclusioni del trattamento, nel 73% dei casi, valore ancora inferiore a quello fissato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come standard, mentre il trattamento non è stato concluso con successo (trattamento interrotto,fallimento terapeutico, perdita del paziente al follow up) in circa il 13% dei pazienti. I dati del Piemonte risultano paragonabili a quelli registrati nelle regioni che partecipano al progetto TB-SORV effettuando la sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare.

In Piemonte, così come in Italia e nei paesi ricchi del mondo, la tubercolosi è una malattia relativamente rara che si trasmette solo dopo contatti prolungati e ravvicinati e quindi  si manifesta solitamente sotto forma di casi sporadici e, più raramente, in piccole epidemie prevalentemente familiari.

Negli ultimi anni sono emerse criticità preoccupanti: la concentrazione dei casi nelle aree metropolitane, la presenza di forme di tubercolosi resistenti ai farmaci anche in Italia e in Piemonte, la difficoltà nel  raggiungere gli standard di trattamento dei pazienti con TB dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, fenomeni che impongono necessariamente di tenere alta la guardia e programmare azioni mirate al contrasto e al controllo di questa malattia.
 
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Le evidenze di efficacia degli interventi

Dots, il piano internazionale lanciato nel 1995 per controllare la diffusione della tubercolosi a livello mondiale, prevedeva un’azione, da effettuarsi nei diversi paesi, incentrata su cinque punti:1.l’impegno dei governi a sostenere la lotta alla tubercolosi; 2. la diagnosi precoce dei sintomi attraverso l’analisi al microscopio della saliva; 3. la disponibilità regolare e continua di scorte di farmaci di alta qualità; 4. la garanzia di poter somministrare con regolarità il trattamento per 6–8 mesi ai malati; 5. la presenza di un sistema di sorveglianza in grado di monitorare gli esiti dei trattamenti.
L’esperienza di Dots ha dimostrato come una serie di fattori strutturali, culturali ed economici incidano in modo significativo sulla capacità di controllare la diffusione della tubercolosi in alcune aree del mondo, in particolare in Asia e nell’Europa orientale e come le co-infezioni Tb/Hiv e la resistenza multipla ai farmaci gravino fortemente sulla effettiva capacità di ridurre il numero di morti di TB.
 
Nel 2006, l'OMS ha lanciato la nuova strategia: Stop TB. Il Piano globale prevede un programma che porti a dimezzare, entro il 2015, la prevalenza della TB nel mondo e il numero dei morti rispetto al 1990.
La strategia Stop TB si basa sull’esperienza e i risultati del progetto Dots, oggi attivo in 183 Paesi, promuovendone la diffusione. Grande rilievo assumono l’accesso e la qualità delle cure, così come l’introduzione di innovazioni basate su prove di efficacia.
 
In particolare, la strategia si basa su sei linee di azione: 
  1. promuovere la diffusione del programma Dots e il suo consolidamento. Migliorare la qualità dei servizi, rendendoli maggiormente accessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno, incluse le fasce di popolazione più povere e più vulnerabili, riuscendo a portare Dots anche nelle aree più emarginate;
  2. rispondere alla sfida posta dalle co-infezioni TB/Hiv e al problema delle resistenze multiple (Mdr-TB), con azioni più incisive rispetto a quelle previste dal programma Dots;
  3. prevedere il rafforzamento dei sistemi sanitari e programmi nazionali di controllo in linea con gli obiettivi mondiali;
  4. coinvolgere tutti gli operatori sanitari pubblici e privati per rendere accessibili e disponibili a tutti i pazienti cure di alta qualità;
  5. responsabilizzare e coinvolgere direttamente le comunità e le persone affette da TB per mobilizzare la società civile e fornire adeguato sostegno politico ai programmi di controllo della TB;
  6. migliorare e promuovere la ricerca per lo sviluppo di nuovi sistemi diagnostici, farmaci e vaccini.
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Le strategie di prevenzione e controllo

In Piemonte, con Delibera Regionale 31 – 27361 del 5 luglio 1999,è stato approvato il Protocollo per la Prevenzione e il Controllo della Tubercolosi Umana che definisce le attività di sorveglianza, prevenzione, diagnosi e cura della tubercolosi a livello regionale.
 
Il Protocollo prevede un’organizzazione in rete, ispirata al principio della massima integrazione tra servizi di igiene e centri clinici (analogamente ai vecchi Dispensari Antitubercolari), istituisce, per ogni ASL, una Commissione dedicata all’attività di prevenzione e controllo della TB e identifica un Centro di Riferimento composto da un settore igienistico e una unità pneumo-tisiologica o di malattie infettive, con compiti di coordinamento.
 
La Delibera, inoltre, individua, a livello regionale, un Centro di Riferimento per l’attività di prevenzione e controllo della TB e una Commissione Regionale per assicurare il coordinamento tra le attività cliniche, epidemiologiche e preventive.
Questo coordinamento centrale ha svolto in questi anni attività di consulenza rivolta agli operatori clinici e a quelli di Sanità Pubblica, ha elaborato raccomandazioni relative alla gestione della tubercolosi in ambito sanitario e di comunità e fornito consulenza alla Direzione di Sanità Pubblica per l’emanazione di Circolari, indicazioni e precisazioni sui vari aspetti della normativa.
 
La situazione epidemiologica attuale e le strategie di contrasto alla TB dettate a livello internazionale e nazionale suggeriscono l’attuazione, a livello piemontese, di alcuni interventi specifici mirati al miglioramento delle azioni di sorveglianza, prevenzione, cura, e controllo della TB che si possono così riassumere:
 
Miglioramento dell’identificazione, diagnosi e trattamento dei casi in aderenza agli standard internazionali:
  • Formazione continua e omogenea del personale medico ed infermieristico sul territorio
  • Individuazione dei centri di riferimento clinico ed igienistico per la diagnosi e la cura della TB, con certificazione di adesione agli standard di trattamento
  • Riordino e razionalizzazione della rete dei laboratori di diagnosi prevedendo livelli differenziati con crescenti caratteristiche di capacità diagnostica, attività e biosicurezza 
Miglioramento ed integrazione delle sorveglianze epidemiologiche:
  • Integrazione dei vari flussi informativi riguardanti la tubercolosi (segnalazione dei casi di TB dai centri clinici, segnalazione delle positività degli esami batteriologici dai laboratori, sorveglianza delle resistenze dei micobatteri da parte dei clinici e dei laboratori, segnalazioni delle diagnosi post-mortem dalle anatomie patologiche, monitoraggio degli esiti del trattamento) con adeguamento dei contenuti informativi e delle tecnologie informatiche alle esigenze nazionali.
 
Individuazione delle responsabilità di gestione del caso di TB, sia sul versante clinico che su quello dell’igiene pubblica, durante tutti i passaggi dell’iter diagnostico terapeutico.
 
Progettazione di specifiche azioni nei confronti dei gruppi e soggetti a rischio.
 
Facilitazione e sviluppo delle azioni di coordinamento ed integrazione delle attività svolte dalle numerose professionalità che intervengono nella prevenzione e controllo della TB sul territorio piemontese.
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Ultimo aggiornamento: 19/06/12