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Introduzione

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) rappresentano un problema rilevante per la salute pubblica in tutto il mondo, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, sia per l’alto numero di persone che ogni anno ricorre alle cure mediche per queste patologie sia per la rilevanza delle sequele e complicanze che possono dare in termini di sterilità, ipofertilità, danni perinatali, tumori, patologie croniche e morte.

Le IST sono infezioni che si diffondono principalmente attraverso il contatto sessuale; alcune possono essere trasmesse dalla madre al feto o essere diffuse attraverso il sangue e gli emoderivati o i trapianti di organi.

Dati precisi sull’ incidenza di queste infezioni è non sono facilmente reperibili, spesso le stime sono ricostruite a partire dall’attività dei servizi sanitari dedicati. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, le IST hanno un’incidenza annua di 340 milioni di casi escludendo le malattie virali per le quali non è facile produrre stime.

Esistono più di 30 differenti tipi di infezioni sessualmente trasmissibili , tra queste è compresa l’infezione da HIV, che oggi, a livello nazionale e internazionale, è un’infezione che si trasmette prevalentemente per via sessuale e condivide con le altre IST i fattori di rischio e le modalità di prevenzione.

Nei paesi poveri del mondo le IST e le loro complicanze si collocano tra le prime cinque patologie per cui si ricorre alle cure. Dei 340 milioni di nuovi casi, almeno un terzo interessano giovani tra i 10 e i 25 anni di età che vivono in paesi poveri. La scarsa informazione e l’insufficiente conoscenza delle IST e della loro prevenzione, unitamente alla difficoltà di accesso all’uso di metodi contraccettivi di barriera, rendono questo gruppo molto più esposto al rischio di queste infezioni. Negli Stati Uniti, cinque tra le prime dieci infezioni per numero di casi sono IST e in Europa rappresentano le infezioni più diffuse dopo quelle respiratorie.

Nei paesi occidentali, dalla fine degli anni settanta alla fine del secolo, si è assistito, da un lato, ad un progressivo aumento dell’incidenza delle IST provocate da virus (Papilloma Virus Umano, Herpes Virus Simplex 1 e 2, HIV) e, dall’altro, ad una sostanziale diminuzione dell’incidenza delle IST a prevalente eziologia batterica (sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo, ulcera molle e granuloma inguinale), alcune delle quali hanno mostrato una tale diminuzione dei casi da essere sul punto di scomparire sia negli Stati Uniti che in Europa Occidentale.

Questo scenario, però, si è radicalmente modificato subito dopo il 2000, quando, insieme al persistente aumento della diffusione delle IST virali, si è verificato anche un nuovo ed inaspettato aumento della circolazione delle IST batteriche. Attualmente, malattie come la sifilide, la gonorrea e il linfogranuloma venereo, mostrano in Europa ed in parte anche in Italia, un aumento improvviso della loro incidenza, soprattutto nelle grandi metropoli e a carico di gruppi di popolazione maggiormente a rischio di infezioni trasmesse sessualmente.

In Italia, l’Istituto Superiore di Sanità, dal 1991, ha attuato un progetto di Sorveglianza Sentinella delle IST che ha fornito, sulla base delle segnalazioni effettuate dai centri partecipanti, i dati sulla loro diffusione a livello nazionale con i quali è stato possibile tracciare un quadro generale della situazione epidemiologica.

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Le attività del SEREMI
 

Il SEREMI coordina la rete dei Centri MST del Piemonte rispetto alle attività di:

• sorveglianza: raccoglie i dati dai centri segnalatori, ne verifica la qualità, li elabora e descrive annualmente l’immagine regionale della diffusione dell’infezione producendo un bollettino e materiali informativi per gli operatori.
• prevenzione: offre supporto metodologico e logistico per le attività di prevenzione svolte dai singoli Centri a livello locale
• diagnosi e cura: coordina l’attività di diagnosi e cura offerta dalla rete dei Centri MST affinché sia omogenea su tutto il territorio regionale curando la stesura di protocolli operativi e facilitando la collaborazione tra i centri.
• ricerca: offre supporto metodologico e assistenza nell’ambito delle attività di ricerca scientifica su specifiche patologie realizzate dai singoli Centri MST.
• comunicazione: realizza campagne informative sull’attività di comunicazione delle attività dei Centri MST a livello regionale rivolte alla popolazione generale o a gruppi di popolazione specifici.

Il Servizio offre agli operatori sanitari del settore che ne fanno richiesta materiali e analisi dei dati personalizzate per corsi di formazioni, convegni e incontri a tema oltre ad aggiornare rispetto a nuovi provvedimenti, indicazioni e progetti nazionali e internazionali.

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Le dimensioni del problema in Piemonte

Dai primi anni di attivazione della rete di sorveglianza, prevenzione, diagnosi e cura delle infezioni sessualmente trasmesse in Piemonte, circa un piemontese su 100 si è rivolto a uno dei Centri MST regionali.
Dal 2002 al 2008, presso i Centri MST del Piemonte, sono state effettuate 28.698 visite. Nel 2008, le visite effettuate sono state 4.989, con un incremento di circa il 9% rispetto all’anno precedente.

Le caratteristiche della popolazione che ha accesso ai Centri MST non hanno subito modificazioni significative durante il periodo di osservazione: si mantiene una popolazione prevalentemente giovane-adulta, italiana, equidistribuita tra donne e uomini. Considerando il livello di istruzione, risulta doppia la quota di laureati tra gli utenti italiani dei Centri MST rispetto alla popolazione generale.
Riguardo ai comportamenti a rischio di trasmissione delle IST, si evidenzia un’elevata quota di non uso o uso irregolare del condom: un maggiore utilizzo si osserva tra chi ha comportamenti a rischio più elevato (numero di partner >=10 negli ultimi sei mesi) e tra i giovani rispetto agli adulti.
Nel 2008 sono state eseguite presso i Centri MST del Piemonte 2.524 diagnosi di infezioni genitali, circa una diagnosi ogni due visite effettuate nell’anno. Questo valore, che resta pressoché costante negli anni, scende al 34,5% se si escludono patologie quali candidasi genitale, cervicovaginite aspecifica, germi comuni, micoplasmi, ureaplasmi e vaginiti batteriche.

L’andamento delle IST diagnosticate presso i Centri MST si mantiene costante negli anni: è da rilevare l’elevata incidenza di condilomatosi che rappresenta l’IST più frequente, in linea con i dati nazionali.
Nel 2004, in Piemonte, si è registrato un aumento di nuovi casi di sifilide analogamente a quanto decritto a livello nazionale. Questo aumento è stato segnalato anche in articoli scientifici che riportano due focolai della malattia: uno registrato a Milano alla fine del 2002, l’altro a Roma nel 2003.

L’aumento di casi di sifilide registrato in Piemonte nel 2007 dovrà essere verificato e valutato con attenzione nei prossimi anni nel tentativo di confermare o smentire la presenza di un nuovo focolaio epidemico.
Dal 2002 al 2008 sono state effettuate ai Centri MST 1.342 visite in persone sieropositive per HIV, nel 2008 sono state 257 (5% delle visite), valore più elevato dal 2002.  Nello stesso periodo sono state diagnosticate 165 nuove infezioni, di cui 33 nel 2008. Nel 2008, tra coloro che sono arrivati in visita già a conoscenza del proprio stato di sieropositività per HIV, il 40% era positivo per almeno un’altra IST.
A fronte di ciò, si conferma di strategica importanza il lavoro di prevenzione, diagnosi e cura rivolto alle persone già positive per HIV realizzato dai Centri MST negli anni, in accordo con le indicazioni internazionali che raccomandano di partire dalla cura delle IST per contrastare l’epidemia di HIV/AIDS.

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Le strategie di prevenzione e controllo

L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha avviato nel 2000 un programma per la definizione e l’implementazione di un sistema di sorveglianza specifico per le IST e l’attuazione di un’azione efficace per la prevenzione primaria e secondaria di queste infezioni.

Con la stesura della DGR n. 40-1754 del 18 dicembre 2000 è stato approvato il “Protocollo della sorveglianza e il controllo delle MST in Piemonte” che ha definito i requisiti per l’accreditamento dei Centri MST, gli standard organizzativi e diagnostici e i flussi informativi per la sorveglianza epidemiologica al fine di assicurare prestazioni omogenee sul territorio regionale. Con lo stesso provvedimento, inoltre, è stato stabilito un protocollo diagnostico da offrire gratuitamente ai soggetti a rischio di IST afferenti ai centri accreditati.

Dal 2000 ad oggi, in Piemonte, sono stati attivati e accreditati 9 Centri MST per la prevenzione, il controllo e la cura delle infezioni sessualmente trasmesse: 3 a Torino (Ospedale Amedeo di Savoia - ASL TO2, Ospedale Dermatologico San Lazzaro - ASO Molinette, ASO OIRM S. Anna), 1 a Biella (Ospedale degli Infermi - ASL BI), 1 a Novara (ASO Maggiore della Carità), 1 a Cuneo (ASO S. Croce e Carle), 1 a Asti (Ospedale Cardinale G. Massaia - ASL AT), 1 a Verbania (Ospedale Castelli - ASL VCO), 1 a Vercelli (Ospedale S. Andra – ASL VC).

I Centri MST garantiscono l’accesso agli utenti con un orario prefissato per un minimo di tre giorni la settimana e offrono la possibilità di ottenere direttamente prestazioni ambulatoriali senza prenotazione e senza impegnativa del medico di medicina generale garantendo, su richiesta, l’erogazione delle prestazioni in anonimato secondo le vigenti norme. Per evitare che l’accesso ai Centri MST sia limitato dal costo delle procedure diagnostiche, è garantita la gratuità delle visite, di alcuni test diagnostici e di alcune terapie per gli utenti che risultano a rischio secondo la definizione prevista dal protocollo regionale.

I Centri MST, inoltre, provvedono alla somministrazione diretta dei farmaci per interrompere la catena di contagio, curano la presa in carico del paziente da parte di centri specialistici nel caso di diagnosi di patologie croniche particolari (es. HIV), si attivano per il recupero dei contatti di pazienti con IST ai quali viene proposta una visita presso i servizi.

Per favorire l’interdisciplinarietà degli interventi, presso ogni centro, è promossa la presenza di diversi specialisti coinvolti nella diagnosi e cura delle IST; tutto il personale operante ha seguito un percorso formativo e professionale specifico.

Infine, a livello regionale, i Centri MST sono coinvolti in attività di educazione sanitaria e informazione sul rischio di trasmissione delle IST e svolgono attività di ricerca scientifica su specifiche patologie fornendo elementi di conoscenza utili a livello regionale per i decisori.

L’azione coordinata e finalizzata di questa rete, che si sta rafforzando negli anni, permette la promozione di interventi di profilassi primaria e secondaria omogenei su tutto il territorio regionale, in particolare potenziando la prevenzione primaria delle infezioni da HIV e, attraverso la sorveglianza epidemiologica delle principali IST, fornisce elementi di conoscenza utili per la pianificazione di interventi e anche per orientare le strategie di lotta dalla diffusione dell’infezione da HIV.

La funzione, l’organizzazione delle attività dei Centri MST e la metodologia della loro conduzione è in linea con gli obiettivi del Piano regionale di lotta alla diffusione delle infezioni sessualmente trasmesse e dell’HIV/AIDS che la Regione Piemonte nel 2008 ha approvato con Delibera regionale 40 – 10149. In specifico, il primo obiettivo del documento che riguarda la riduzione del numero di nuove infezioni da HIV/IST contrastando i principali determinanti attuali di rischio di infezione, prevede, tra gli interventi indicati per il suo raggiungimento, azioni mirate ad abbattere le barriere strutturali, sociali, economiche e sociali che ostacolano l’accesso facilitato alla diagnosi delle infezioni sessualmente trasmesse, operando secondo una linea di lavoro comune ed estesa su scala regionale.

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Le evidenze di efficacia degli interventi
 

Il controllo delle IST è una delle priorità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e di altre organizzazioni sanitarie. La strategia adottata si basa soprattutto sulla prevenzione e sulla promozione di comportamenti sessuali responsabili.

Il preservativo, usato correttamente, è l’unico metodo in grado di ridurre considerevolmente il rischio di trasmissione dell’HIV e della maggior parte delle IST.

Per una maggiore efficacia delle azioni preventive dovrebbero essere garantite un’adeguata educazione alla salute sessuale e il counselling con un’attenzione costante condotta a livello di popolazione, di gruppo e individuale. Anche l’aggiornamento continuo degli operatori sanitari e il miglioramento dell’accessibilità ai servizi specialistici, soprattutto per le fasce di popolazione a rischio più elevato, sono elementi strategici nel successo delle azioni di contrasto alla diffusione delle IST.

A livello preventivo sono anche estremamente importanti le misure di identificazione sia delle persone che hanno contratto l’infezione ma risultano asintomatiche (ad esempio con lo screening rivolto a popolazioni target a rischio come le donne in gravidanza) sia dei loro partner sessuali. Alcune IST spesso si manifestano senza sintomi, per esempio, fino all’80% delle donne ed una significativa proporzione di uomini (circa il 50%), con infezioni da gonococco e/o da chlamydia possono non presentare una sintomatologia correlabile.

Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) indicano chiaramente, inoltre, che una lotta efficace alla diffusione dell’infezione da HIV non può prescindere dall’attuazione di strategie mirate anche a ridurre la diffusione delle IST. La diffusione delle infezioni sessualmente trasmesse, ulcerative e non, infatti, facilita la trasmissione dell’infezione da HIV. Pertanto, la prevenzione e la cura delle IST rappresentano strumenti validi per limitare oltre che gli esiti diretti ed indiretti delle infezioni stesse anche la diffusione dell’HIV.

In linea con quanto riportato, le linee di indirizzo dell’OMS raccomandano a tutti i paesi il controllo della diffusione delle IST implementando azioni che promuovano:

• ­ La prevenzione mediante la promozione di comportamenti sessuali più sicuri;
• ­ La diffusione dell’uso del preservativo;
• ­ La facilitazione al ricorso ai servizi sanitari da parte delle persone con IST e dei loro partner;
• ­ L’inclusione dei trattamenti per le IST nei servizi sanitari di base;
• ­ La costituzione di specifici servizi per le popolazioni con comportamenti sessuali a rischio elevato;
• ­ L’adozione di appropriati trattamenti per le IST, l’uso di farmaci adeguati ed efficaci, il trattamento dei partner sessuali, l’educazione e la formazione;
• ­ Lo screening dei pazienti a rischio asintomatici (es. sifilide, chlamydia);
• ­ Il counselling e l’offerta volontaria del test per l’infezione dell’HIV;
• ­ La prevenzione e cura della sifilide congenita e della congiuntivite neonatale.

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Ultimo aggiornamento: 23/03/11