Cartella integrata CURE DOMICILIARI - CURE PALLIATIVE

L’attivazione dei contratti ADI, ADI-UOCP, ADP e SID, avviene su proposta del Medico di Medicina Generale - Pediatra di Libera Scelta, che a tale scopo provvede a compilare la Cartella Integrata Cure Domiciliari – Cure Palliative.

Tale Cartella consta di tre parti:

• la Richiesta di Attivazione
• la Valutazione
• il Piano Assistenziale Individualizzato

La sezione “RICHIESTA ATTIVAZIONE CURE DOMICILIARI” prevede l’indicazione di:

• dati relativi all’assistito: si tratta non solo dei dati anagrafici, ma anche di informazioni necessarie alla presa in carico (fra le quali risulta utile alla voce “care giver” l’indicazione delle generalità e del  recapito telefonico dello stesso), o a far fronte a debiti informativi nei confronti della Regione;
• tipologia di contratto della quale si richiede l’attivazione;
• liberatoria ai sensi del D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy) e sottoscrizione delle parti interessate.

La sezione “VALUTAZIONE” si compone di:

• Scheda di valutazione: i parametri relativi ad Autonomia, Grado di Mobilità, Disturbi Cognitivi e Disturbi Comportamentali vengono indicati previa compilazione delle relative Scale di Valutazione. La somma dei punteggi attribuiti tramite tali scale, infatti, consente di determinare la situazione del valutato in relazione a ciascuno dei parametri suddetti. E’ inoltre necessario, ai fini della corretta presa in carico da parte del Servizio, che il medico curante indichi la presenza di taluno dei bisogni assistenziali previsti dalla relativa griglia;
• Griglia Rivalutazioni: la Regione Piemonte ha previsto l’effettuazione obbligatoria di rivalutazioni degli assistiti con cadenza trimestrale, oltre alla possibilità di eseguire, in ogni momento, rivalutazioni di tipo straordinario. La griglia prevista per le rivalutazioni permette di evidenziarne in modo immediato l’esito, schematizzando la tipologia di rivalutazione eseguita (periodica/straordinaria) e consentendo di confermare l’esito della valutazione precedente o di variarlo (solo in questo ultimo caso sarà necessario compilare una nuova scheda di valutazione)
• Scale per la valutazione del dolore: compilabili in caso di intervento del Servizio UOCP

La sezione “PAI” (Piano Assistenziale Individualizzato) prevede, per gli interventi programmabili,  l’indicazione di:

• figure professionali coinvolte nel piano, con descrizione, per ciascuna tipologia di professionista, del tipo di intervento richiesto e della frequenza settimanale con cui dovrà essere eseguito;
• compilazione del PAI vero e proprio, segnalando sinteticamente le problematiche assistenziali rilevanti, nonché gli obiettivi da perseguire attraverso gli interventi domiciliari (es: problema assistenziale = disidratazione – obiettivo = idratazione)

Il MMG/PLS presenta la Cartella Integrata, già compilata e sottoscritta, al Distretto, dove è sottoposta all’autorizzazione del Dirigente Medico Distrettuale.

Per l’ADI e l’ADI+UOCP è inoltre necessaria la valutazione congiunta con il personale infermieristico al domicilio dell’utente, cui si aggiunge anche il medico palliativista per l’ADI+UOCP.

Per il contratto SID, la richiesta può essere consegnata dal Medico all’utente o ad un familiare, che provvederà ad inoltrarla al Distretto.


Nel caso in cui i bisogni assistenziali di un assistito già in carico al servizio di cure domiciliari varino, non sempre è necessario aprire una nuova cartella:

• in caso di cartella ADP già aperta, al manifestarsi di esigenza di interventi infermieristici, o nella situazione inversa di cartella SID aperta con successiva necessità di controllo medico programmato, sarà sufficiente procedere ad una rivalutazione straordinaria ed alla predisposizione di un nuovo progetto assistenziale;
• qualora invece le condizioni del soggetto siano cambiate in modo sostanziale e necessiti di ADI o ADI+UOCP, si dovrà chiudere la cartella per aprirne una nuova.

Si riepilogano, infine, le disposizioni relative alla durata massima delle differenti tipologie di  contratto:

ADI: durata massima di 60 giorni; l’eventuale rinnovo è consentito in via del tutto eccezionale in particolari casi documentati;

ADI-UOCP: durata massima di 120 giorni; il rinnovo è subordinato al persistere delle condizioni patologiche;

ADP/SID: i casi di Cure Domiciliari di lunga durata sono chiusi trascorsi 12 mesi dalla data di apertura, con possibilità di riattivazione successiva in caso di persistenza del bisogno.

Documentazione allegata